Вот, читатель, всё время происходят некие трагические события: я имею в виду аварии и катастрофы.
Крушение SSJ-100 и буровой платформы "Кольская", авария на Саяно-Шушенской ГЭС и крушение
ТУ-154 польской делегации под Смоленском, затонувшая "Булгария" и многое другое, что принято
называть термином "техногенные катастрофы". Это не считая
читать дальшемаленьких катастроф, которые
ежеминутно происходят в нашей стране: на дорогах, в больницах, на производствах, в быту. Об этом
тяжело читать и слышать, тем более смотреть телесюжеты.
Я решил написать несколько слов об этом потому, что удивлён быстротой и однотипностью поиска
причин этих событий, а также тем, что виновными, как правило, оказываются погибшие - капитаны,
командиры кораблей, начальники смен и т.д. Кроме того, мне приходилось принимать участие в экспертной работе при анализе историй болезни - заключение эксперта готовится по требованию прокуратуры или суда при проведении проверки наличия оснований для возбуждения уголовного или
административного дела (или обоих сразу). Делается это после обращения граждан в суд или
прокуратуру для выявления предполагаемых гражданами дефектов оказания медицинской помощи,
которые, по мнению этих самых граждан, повлекли причинение вреда здоровью пациента различной
степени тяжести или его смерть. Цели граждан - получение денежных выплат с виновных и их
наказание.
Я глубоко убеждён, что в каждой такой истории очень много виноватых, и степень вины каждого
неодинакова. Тот самый капитан или водитель - лишь последнее, самое слабое, звено, то, где рвётся.
Не надо забывать о контролирующих и проверяющих организациях (готовых признать годным к
эксплуатации что угодно - за взятку); о недобросовестных ремонтниках и обслуживающем персонале,
стремящихся "побыстрее и подешевле"; о проектировщиках и разработчиках, не желающих вносить
изменения в кострукцию потому, что "надёжность и безотказность доказана испытаниями и
многолетней эксплуатацией" - несмотря на многочисленные свидетельства об обратном на местах; о
подрядчиках и поставщиках, срывающих все сроки, но стремящихся "подешевле и побыстрее"; о тех,
кто разрабатывает правила техники безопасности и регламенты испытаний и эксплутации, не
содержащие чётких и однозначных формулировок и допускающие разночтения; и, наконец, об
административных работниках министерств и владельцах предприятий, знающих или подозревающих
всё это, но не предпринимающих ничего - ибо слишком много всего откроется и слишком много всего
менять. Да и по головке за такое не погладят.
Практика медицинских разбирательств показывает, что
цепь трагических событий начинает складываться за несколько дней, недель, а иногда и месяцев до
катастрофы. И если бы хоть один из участников событий оказался чуть более внимательным и
ответственным, вектор событий мог бы принять совершенно другое направление (в медицине речь
идёт обычно о выигрыше во времени или смене, так сказать, парадигмы диагностических и лечебных
мероприятий). Больше того, я утверждаю, что каждая такая трагедия - результат злостного
систематического нарушения всеми участниками событий их должностных инструкций, регламентов и
требований правил безопасности. Но большинство нормативных документов составлено так, что даже
при таком вопиющем к ним отношении катастрофы не наступает. Катастрофа наступает, когда
участники, успокоенные тем, что "всё вроде нормально", хоть и плевали, простите, все и на всё,
начинают злостно и систематически пренебрегать соображениями здравого смысла. Но и тогда
остаётся время - время, пока создаётся "критическая масса", пока катастрофа ещё только набирает
обороты и точка невозврата не пройдена. В ряде случаев квалифицированные и решительные люди с
опытом "экстремального управления" успевают предотвратить то, о чём потом нам раскажут в
новостях. В России таких до сих пор немало. Это настоящие герои, о которых никто ничего и никогда
не узнает. Те самые командиры, капитаны, начальники смен и заведующие отделениями. Что касается
тех командиров и капитанов, которые погибли, поверьте, как только они осознавали, что именно
допустили (понимание приходит за несколько секунд-минут до конца), то всеми силами старались
минимизировать количество жертв и тяжесть поражений.
Вот как я вижу эту проблему.